INTERSEX.

Marlene Inacio
Psicóloga clínica, responsável pelo atendimento psicológico da Primeira Clínica Médica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina - Universidade de São Paulo (USP) - São Paulo, Brasil.

A intersexualidade é o resultado de um transtorno no desenvolvimento sexual durante a vida fetal, podendo ser de natureza genética ou não, quando o indivíduo possui características tanto masculinas quanto femininas. Presentemente, os termos intersexualidade e hermafroditismo são usados alternadamente para designar fenômenos parecidos. Os estados intersexuais podem ser divididos em:

-  Hermafroditismo verdadeiro quando em um mesmo indivíduo estão presentes testículos e ovários.

Pseudohermafroditismo masculino quando o indivíduo é portador de cariótipo XY, testículos e genitália interna ou externa ambígua.

-  Pseudohermafroditismo feminino quando indivíduo tem cariótipo XX, ovários e genitália externa ambígua.
Quando do nascimento de um bebê, é pela aparência dos órgãos sexuais externos que seu sexo social é designado  homem ou mulher. Esse critérío, entretanto, não é suficiente para a classificação de um recém-nascido com ambigüidade genital. Didaticarnente, sete crítérios podem, ser utilizados para esta classificacão:
1. sexo gonadal: o masculino apresenta testículos e o feminino ovários;
A ocorrência de intersexualidade em humanos, não importando sua etiologia, é um tema sempre presente, uma vez que o número de casos é significativo. Seu tratamento necessita uma abordagem multidisciplinar, onde o psicólogo desempenha papel relevante.
A literatura psicológica disponível a esse respeito não é vasta e este artigo deseja ser uma breve contribuição ao tema, baseada em nossa experiência.
2. sexo cromossômico: no masculino o cariótipo é 46XY e no feminino é 46XX;
3. sexo hormonal: com predominância de androgênios no sexo masculino e estrogênios no feminino;
4. sexo morfológico interno: o masculino apresenta próstata e vasos deferentes, enquanto o feminino apresenta útero e trompas;
5. sexo morfológico externo: pênis e bolsa escrotal no masculino e grande lábios, pequenos lábios, vagina e clitóris no feminino;
6. sexo social: é o conjunto de atitudes, comportamentos e expectativas que a socíedade atribui ao indivíduo a partir do nascimento, ísto é, a forma como a sociedade vê um indivíduo  homem ou mulher;
7. sexo psicológico: é a totalidade de atitudes que o indivíduo tem com relação a si próprio, seus sentimentos de pertencer a um ou outro sexo.

A intersexualidade é o resultado de um distúrbio embriológico, geralmente decorrente de uma patologia endócrina. Quando a diferenciação sexual não é normal, sobretudo quando a genitália externa é ambígua, surgem, também grandes dificuldades em se estabelecer o sexo do bebê. Essas dificuldades não, são apenas dos país, mas também do médico e de sua equipe, quando estes náo estão habituados a trabalhar com intersexo.
Na prática, é importante informar e orientar os pais para que o bebê somente seja registrado como menino ou menina depois de adequados exames médicos e laboratoriais, de forma que sua verdadeira identidade seja mantida desde o início. A comunicação do sexo do bebê, seja pelo médico ou pelo obstetra, é de grande responsabilidade, uma vez que a primeira pergunta dos pais, parentes e amigos, logo após o nascimento é: "É menino? É menina?" Por outro lado, durante a gestação os pais geralmente têm uma expectativa a respeito do sexo de seu futuro bebê, preocupando-se com enxoval, nome, quarto onde irá ficar etc., muitas vezes, inclusive, tendo preferência por um dos sexos e planejando com antecedência o futuro do bebê.
Se o bebê nascer com alguma anomalia, isso quase sempre será traumático para os pais, que sabem que o fato trará conseqüências ao desenvolvimento da criança e que terão de conviver com isso.
Portanto, quando esse bebê nasce com a genitália ambígua são necessários um trabalho de orientação emocional e informacões claras e precisas, nesse primeiro momento.
A intersexualidade por si só é um caso especial, por três razões:
1. por sua raridade;
2. pela enorme carga emocional que traz consigo;
3. pelos tabus sociais, adjacentes e subjacentes.

Infelizmente, a freqüência dos acontecimentos que geram indivíduos íntersexuados não é desprezível, alcançando o número de um caso em cada mil nascimentos. Portanto, quando isso ocorre, os pais têm necessidade de saber que seu bebê nãoo é o único com tal problema. Geralmente têm muita pressa em saber do médico o que está errado e o que pode ser feito com sucesso o quanto antes.
0 primeiro passo são a informação e a orientação, o que ajuda a construir uma relação entre os pais, o médico e a equipe, relação essa que os fará sentirem-se menos impotentes diante do problema.

Esse passo é importante no sentido de fortalecê-los emocionalmente, de forma que possam ajudar sua criança durante o longo período de tratamento, até a idade adulta.
Alguns cientistas preocupados com o assunto, como Money, Bloise, Mendonça, Arnhold, entre outros, acreditam na importância de um diagnóstico críterioso logo de ínício, de forma a definir com precisão, a qual sexo irá pertencer o bebê recém-nascido.
Esses estudiosos recomendam, também, que a cirurgia corretiva seja feita o mais cedo possível, antes que a criança complete dois anos de idade, pois admitem que até essa idade a identidade psicossexual ainda não esteja completamente estabelecida. Assim, havendo coerência no tratamento da sexualidade de uma criança, especialmente entre os aspectos biológico e social, ela não terá problemas no futuro. Depois dessa idade, qualquer tentativa de tornar o sexo biológico e o sexo social coerentes e compatíveis gerará transtornos psicológicos, que irão exigir atenções psicoterápicas.
Na possibilidade de uma correção cirúrgica durante a adolescência, é importante que seja feita uma avaliação psicológica profunda junto ao paciente, antes da troca de sua identidade sexual, pois muitas mudanças então já ocorreram e se encontram sedimentadas no indivíduo.
A escolha para a redesignação sexual deve ser feita por uma equipe médica especializada, após bateria de exames clínicos, laboratoriais e psicológicos do paciente.
Na idade adulta, o próprio paciente deverá fazer sua escolha, sabendo das limitações que terá em seu corpo. Neste caso, mesmo que se torne habilitado para o casamento, haverá a necessidade de que o futuro cônjuge receba, previamente, informações sobre a situação anterior.
Ao médico cabe a responsabilidade por um diagnóstico adequado, a prescrição de medicamentos e a intervenção cirúrgica, além da responsabilidade de participar o problema aos pais após o nascimento. Ao psicólogo cabe orientar a conduta do paciente diante de sua identidade psicossexual, minimizar ansiedades e angústias, dar assistência e orientação aos pais e familiares quando necessário.
Na preparação pré-cirúrgica e no acompanbamento pós-cirúrgico é importante que a criança se identifique através de jogos. A perspectiva da criança doente ou de uma internação provoca queda nas defesas e, conseqüenternente, a necessídade de maior apoio, tanto dos pais quanto da equipe multidisciplinar para com a criança.
Nessa situacão, o drama familiar parece desenrolar-se entre três personagens: o pai, a mãe e a criança, dentro de um quarto componente, que é o ambiente social. 0 ambiente social é o primeiro núcleo onde a criança está inserida e os pais são os modelos que norteiam sua identidade. Sua identidade sexual, por outro lado, é a experiência dela com ela mesma. Até os três anos, meninos brincam com bola e meninas com boneca e, aparentemente, não dão muita importância a isso; mas, aos quatro anos, já estão inseridos nos papéís relativos ao seu sexo.

Aos cinco anos, já sabem que a boneca mãe representa sua própria mãe e que o boneco pai representa seu próprio pai; flertam e namoram coleguinhas, em períodos de curta duração. Entre as crianças, de oito e nove anos, o amor pode surgir e durar até a adolescência e mesmo entrar pela idade adulta em alguns casos.
Essas etapas ocorrem porque a criança tem necessidade de testar seu sexo e seu desempenho, como menino ou como menina, antes de assumir a heterossexualidade.
Durante a adolescancia o menino se baseia no perfil feminino da mãe para a escolha da companheira e o mesmo acontece, de forma inversa, com a menina. Portanto, o núcleo familiar desempenha um papel fundamental. Assim, o núcleo familiar desempenha um papel fundamental na identificacão psicosexual. A introjeção posterior desses modelos e reforçada pelos contatos interpessoais.
Uma criança intersexo que se inicia na escola enfrenta grandes conflitos, apartir do momento em que se torna mais exposta. Sente-se diferente dos colegas, sente-se constrangida para ir ao banheiro, ao ouvir comentários tais como "tem o pipi pequeno" ou "seu pipi é diferente do meu". Em uma outra situação, os pais temem expor o filho, deixando-o sem contatos externos e prejudicando sua socialização. John Money enfatiza a interação entre a genética e o ambiente, destacando a maneira como a criança é educada. 0 sexo psicológico e o  papel sexual  seriam determinados primariamente pela educação e pela socialização durante a fase de crescimento, apesar dos hormônios e de outros determinantes biológicos desempenharem o papel principal nos primeiros estágios da diferenciação (forças psícossociais).
A autoimagem é uma configuração combinatória da aparência verdadeira e dos intensos fatores psicológicos e sociais que afetam a interpretação da própria aparência. Então os distúrbios na imagem corporal são muitas vezes provocados por uma falha na percepcão do corpo e de suas partes, como elas realmente existem e são.
Doenças que provocam cirurgias com modificações especiais no corpo também alteram a imagem corporal: a libido psíquica fica concentrada nessa parte e as outras perdem sua importância, isto é, a parte sintomática do corpo tomase isolada, havendo uma tendência a expulsá-la da imagem corporal.
A noção de corpo é essencial para a consolidação da identidade do indivíduo. No caso de uma criança intersexo os pais apresentam grande ansiedade diante da situação, com uma culpa por haver gerado uma criança com problema.
0 trabalho com esse tipo de paciente necessita sempre de uma abordagem multidisciplinar, onde o psicólogo tem uma papel revelante.

Abstract

The occurrence of intersexes among humans is a matter of discussion ever present, considering that the number of cases is not small, whatever their ethiology.
The treatment of intersex requires a multidisciplinary approach, within which the psychologist plays a relevant role.
The literature currently available is limited and this paper aims at being a brief contribution to the subject, based on our experience.